Évaluation de 4.1.1 - Subventions au gouvernement des Territoires du Nord-Ouest et au gouvernement du Nunavut pour les services de santé dispensés aux Indiens et aux Inuits

1.2.1 Contexte historique

Les soins de santé dans les territoires se sont largement développés en 1945, année où le ministère fédéral de la Santé nationale et du Bien-Être social (aujourd'hui Santé Canada) est devenu responsable de la prestation de soins de santé dans les Territoires du Nord-Ouest et au Yukon. Ces responsabilités fédérales se sont élargies lors de la création, en 1954, de la Direction générale des services médicaux^{Note de bas de page 2}. À l'origine, l'intention était de répartir de façon égale (50-50) le coût des services de santé assurés entre le gouvernement fédéral et les gouvernements des territoires. Cependant, le GTNO et le gouvernement du Yukon avaient du mal à respecter leurs engagements, car la population autochtone était nombreuse et les coûts nécessaires pour rejoindre les communautés isolées étaient élevés. En 1959 dans le cas des Territoires du Nord-Ouest et en 1960 dans le cas du Yukon, le Cabinet a approuvé le versement de subventions annuelles aux territoires, afin de couvrir 95 % des soins hospitaliers assurés pour les résidents Inuits et des Premières Nations inscrits. En 1970, les accords de subvention ont été déployés pour couvrir également 100 % des coûts des services médicaux.

Soulignons que les soins hospitaliers assurés sont ceux qui se révèlent nécessaires, du point de vue médical, au maintien de la santé, à la prévention des maladies ainsi qu'au diagnostic ou au traitement des blessures, des maladies ou des invalidités^{Note de bas de page 3}. Les services non assurés, comme les soins dentaires, les soins de la vue ou le counseling en santé mentale ne sont pas inclus dans les accords^{Note de bas de page 4}.

Outre les subventions, les Territoires du Nord-Ouest (en 1970) et le Yukon (en 1972) ont adhéré au régime national d'assurance maladie fournissant les services médicaux à tous les résidents, autochtones ou non.

Les subventions ont été maintenues jusqu'en 1977, année où, à la suite de changements à la Loi sur la gestion des finances publiques, les ententes de subvention sont devenues des ententes de contribution^{Note de bas de page 5}. Ces ententes se sont poursuivies pour les deux territoires jusqu'à ce que Santé nationale et Bien-Être social procède, en 1992-1993, au transfert des responsabilités en la matière vers le gouvernement du Yukon , des responsabilités en la matière, faisant ainsi migrer tout le financement connexe, y compris la contribution d'AANC, vers la base plus générale de la Formule de financement des territoires^{Note de bas de page 6}. Depuis ce processus de transfert, le gouvernement fédéral n'a plus la responsabilité de financer les services hospitaliers et médicaux au Yukon. Cette situation prévaut toujours au Yukon.

Dans le cas des Territoires du Nord-Ouest, Santé nationale et Bien-Être social a transféré les responsabilités liées aux services de santé un peu plus tôt, soit en 1986-1988. Contrairement au Yukon, cependant, le GTNO n'a pas intégré la contribution d'AANC à son entente à l'égard de la Formule de financement des territoires. À l'époque, aucune entente n'avait pu être conclue avec le GTNO en lien avec le montant du financement d'AANC à intégrer à la Formule de financement des territoires. Les parties ont plutôt choisi de continuer de faire du financement d'AANC une contribution distincte.

De 1986 à 1988, Santé nationale et Bien-Être social a transféré au GTNO les responsabilités liées à l'administration des soins de santé. Ce transfert s'est effectué par région des Territoires du Nord-Ouest et une entente distincte a été conclue pour le transfert vers la région de Baffin. Bien que l'administration des soins de santé relève désormais du GTNO, AANC demeure responsable de leur financement.

Peu après ce transfert, AANC a observé une augmentation des demandes de remboursement au cours des exercices de 1987-1988 et 1988-1989. Cette augmentation a été attribuée à trois principaux facteurs, soit la création de nouveaux postes et le coût de leur maintien à la suite du transfert au GTNO des responsabilités à l'égard des services de santé dans la région de Baffin^{Note de bas de page 7}, le dossier en suspens de l'augmentation de salaire indéterminée des infirmières et infirmiers, non résolu avant le transfert, de même que l'augmentation des coûts du programme, qui dépassait le montant de la contribution annuelle.

En septembre 1992, le GTNO soutenait que le Canada lui devait 110,9 millions de dollars pour la période quinquennale entre les exercices de 1986-1987 et 1990-1991, alors que le Canada évaluait sa dette à un montant beaucoup moins élevé, soit 78,1 millions de dollars^{Note de bas de page 8}. Après l'échec d'une période de négociation, le GTNO a intenté des poursuites judiciaires contre le Canada en 1992.

Dans le cadre d'un règlement hors cours conclu en 1995, il a été convenu que le Canada verserait au GTNO un paiement unique de 24 millions de dollars. Ce règlement a notamment entraîné une modification à l'entente de contribution, qui inclut dorénavant un facteur de progression annuelle de deux  pour cent appliqué à un montant de base qui s'élevait à 33,5 millions de dollars en 1995. Les actuelles ententes de subvention de 2016-2017 comportent toujours ces caractéristiques.

Au moment de la création du Nunavut, en 1999, la contribution versée par AANC au GTNO pour le financement des services hospitaliers et médicaux a été répartie entre les deux gouvernements selon les proportions suivantes : 56,3 % pour le gouvernement des Territoires du Nord-Ouest et 43,7 % pour le gouvernement du Nunavut, ce qui a donné lieu à deux ententes de contribution distinctes. En raison de la création du Nunavut, le Canada, le GTNO et le Nunavut ont rouvert les discussions sur la façon de modifier la base de financement fédérale générale de la Formule de financement des territoires. Cependant, le GTNO et le Nunavut ont tous deux demandé le maintien de l'entente de financement. Les deux gouvernements craignaient que les groupes autochtones des Territoires du Nord-Ouest et le Nunavut Tunngavik Inc. ne viennent s'opposer à l'intégration de ces sommes à la Formule de financement des territoires^{Note de bas de page 9}.

Dans le respect des ententes de subvention initiales, les ententes de contribution ont repris la forme de subventions en 2005 et les parties ont convenu de dispositions et de conditions en la matière. À l'heure actuelle (en 2016-2017), le GTNO et le gouvernement du Nunavut continuent à recevoir des subventions conformément à un cycle d'entente annuelle.

1.2.2 Les subventions actuelles

Actuellement, AANC accorde au GTNO et au gouvernement du Nunavut des subventions pour les services hospitaliers et médicaux assurés conformément à des ententes annuelles. Au début de chaque exercice financier, le GTNO et le gouvernement du Nunavut présentent leurs prévisions de coûts à AANC pour démontrer que les subventions accordées sont bel et bien investies dans les services médicaux et hospitaliers. Ces prévisions de coûts n'ont toutefois aucune incidence sur le montant des subventions, assujetti à un facteur de progression fixe de deux pour cent par année. Comme le transfert est une subvention, le territoire a la responsabilité de verser les sommes aux établissements et aux services énumérés dans l'entente et de rendre compte de l'utilisation de la subvention dans le bilan de ses comptes publics.

1.2.3 Objectifs et résultats attendus

Les Subventions au gouvernement des Territoires du Nord-Ouest et au gouvernement du Nunavut pour les services de santé dispensés aux Indiens et aux Inuits s'inscrivent dans le sous-programme 4.1.1 Développement politique et relations intergouvernementales du programme Le Nord, qui soutient aussi le transfert des responsabilités liées aux terres et aux ressources vers les gouvernements territoriaux et qui veille à ce que les activités de collaboration circumpolaire correspondent aux intérêts de la population canadienne. Les subventions sont en lien avec le résultat de programme : « La santé et la sécurité communautaires sont renforcées dans le Nord^{Note de bas de page 10} ». Les services offerts grâce aux subventions visent à entraîner de meilleurs résultats à l'égard de la santé des Autochtones et des Inuits qui résident dans les Territoires du Nord-Ouest et au Nunavut.

La stratégie de mesure du rendement liée au sous-programme 4.1.1 Développement politique et relations intergouvernementales ne précise pas de résultats immédiats à l'égard des subventions aux hôpitaux du Nord. Cependant, selon le résultat final du programme indiqué dans la stratégie, « La santé et la sécurité communautaires sont renforcées dans le Nord ». Bien que l'objectif de la subvention consiste à favoriser l'atteinte de ce résultat, il est difficile, en l'absence de sorties de mesure ou de résultats immédiats à circonscrire, de déterminer si les subventions sont en voie de permettre l'atteinte du résultat final du programme. Toutefois, les informateurs clés d'AANC et des territoires confirment tous que les subventions s'inscrivent dans les priorités d'AANC, de même que dans celles du GTNO et du gouvernement du Nunavut.

1.2.4 Gestion du programme, intervenants clés et bénéficiaires

Les subventions sont gérées par l'Organisation des affaires du Nord d'AANC en vertu des dispositions de Gouvernance du Nord, qui veille au versement des subventions au GTNO et au gouvernement du Nunavut dans un délai raisonnable.

Les gouvernements des Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut ont la responsabilité de recevoir et de distribuer les subventions aux établissements appropriés selon une série de dispositions et de conditions convenues. Cependant, comme les sommes sont versées sous forme de subventions plutôt que de contributions, AANC n'exige pas que le GTNO et le gouvernement du Nunavut présentent de rapports détaillés pour justifier les dépenses.

Les bénéficiaires visés par les subventions sont les résidents autochtones et les établissements de soins de santé admissibles.

1.2.5 Ressources du programme

L'Organisation des affaires du Nord a désigné un équivalent temps plein pour gérer et administrer les subventions et pour accomplir d'autres tâches.

Les paiements de subvention d'AANC augmentent selon un facteur de progression annuelle de deux pour cent. Le tableau 1 indique la répartition, par territoire, des montants de subventions de même que les sommes totales transférées par AANC au GTNO et au Nunavut au cours des cinq dernièrs exercices^{Note de bas de page 11}.

2.3.1 Sources de données

Les données ont été recueillies au moyen de sources multiples comme les suivantes :

• Documents historiques : L'équipe a examiné de l'information contextuelle et des renseignements de recherche utilisés durant le litige juridique de 1992-1995 pour dégager le contexte historique des subventions. Ces renseignements auront permis une meilleure compréhension des origines des subventions, de l'étendue des services médicaux prodigués dans le Nord, du transfert des responsabilités de Santé nationale et Bien-Être social au GTNO et de l'environnement politique qui a mené au litige de 1992 entre le GTNO et le Canada à l'égard des niveaux de financement des soins de santé et du montant des contributions.
• Examen des documents : L'examen des documents a porté sur les ententes de subvention avec le GTNO et le gouvernement du Nunavut de 2011-2012 à 2016-2017, les rapports du Bureau du vérificateur régional de 2009 à 2011, les rapports de conformité des vérificateurs du GTNO et du gouvernement du Nunavut de 2003-2005, une étude spéciale sur les ententes de financement d'AANC, un rapport du Groupe d'experts sur la péréquation et la Formule de financement des territoires, ainsi que les plans d'activités annuels et les bilans des comptes publics des territoires.
• Examen de l'information diffusée par les médias : L'équipe a examiné des articles afin de situer les subventions dans le contexte de la santé des populations du Nord en 2016-2017, ainsi que de surveiller les changements apportés au Transfert canadien en matière de santé en 2016-2017.
• Entrevues auprès d'informateurs clés : D'octobre 2016 à janvier 2017, 16 entrevues ont été prévues et 13 ont été réalisées. Voici la répartition, par groupe, des personnes interrogées : 

2.3.2 Considérations, points forts et limite

Soulignons qu'il y a peu d'éléments de programme à évaluer en raison de la formule du facteur de progression annuelle de deux pour cent. De même, comme les subventions requièrent peu de gestion, peu d'experts au fait du dossier sont disponibles à des fins d'entrevue.

Les personnes qui gèrent les subventions, cependant, connaissent très bien le dossier et se sont révélées de précieuses ressources d'information aux fins de cette évaluation.

Bien que l'historique des subventions soit détaillé, les tâches administratives qui s'y rattachent actuellement sont assez réduites et, par conséquent, nécessitent peu de gestion.

4.2.1 Formule de financement des territoires

La Formule de financement des territoires est le véhicule actuel pour la majeure partie du financement fédéral versé aux territoires. Il s'agit d'un transfert inconditionnel qui aide le Yukon, les Territoires du Nord-Ouest et le Nunavut à financer des services publics essentiels comme les hôpitaux, les écoles et les infrastructures^{Note de bas de page 20}. Finances Canada calcule le transfert selon les revenus admissibles (ce que le territoire aurait pu recueillir avec un taux d'imposition correspondant à la moyenne nationale), sa base des dépenses brutes, la croissance de sa population par rapport à celle du reste du Canada et la croissance des dépenses à l'échelle du Canada. Selon les circonstances économiques du territoire, les revenus admissibles peuvent changer d'une année à l'autre, et il en va ainsi de même pour le montant total de la Formule de financement des territoires. Les subventions pour les services de santé d'AANC augmentent selon un facteur de progression fixe de deux pour cent par année, alors que la Formule de financement des territoires peut, quant à elle, augmenter ou diminuer selon ces facteurs.

Au fil de l'évaluation, les informateurs clés ont indiqué que du point de vue de la pertinence, il se peut qu'AANC ne soit pas le meilleur intervenant pour la gestion de ces subventions. Comme il s'agit de subventions liées aux services de la santé en lien avec lesquelles le rôle du gouvernement fédéral consiste principalement à calculer les montants des transferts annuels, certains informateurs clés se demandent pourquoi elles ne sont pas gérées par une entité qui a de l'expérience dans l'administration de programmes de santé ou qui a l'habitude de calculer des subventions et contributions. C'est l'historique des subventions qui explique le mieux la participation d'AANC en la matière.

Au moment du transfert de Santé nationale et Bien-Être social vers le GTNO en 1988, une discussion a eu lieu entre le Canada et le GTNO en lien avec l'éventuelle migration du financement d'AANC vers la Formule de financement des territoires. Cependant, aucune entente n'a pu être conclue à l'égard du montant devant migrer vers la Formule de financement des territoires. Par conséquent, les ententes de financement sont demeurées sous la responsabilité d'AANC. En 1998 dans le cas du GTNO et en 1999 dans le cas du gouvernement du Nunavut, les discussions concernant la possibilité d'intégrer les fonds d'AANC à la Formule de financement des territoires ont repris. Cependant, devant l'impossibilité d'un consensus entre les groupes d'Autochtones des territoires, qui favorisent l'exclusivité accordée à la population autochtone en lien avec le transfert d'AANC, les fonds ont, encore une fois, été exclus de la Formule de financement des territoires^{Note de bas de page 21}.

La période de 1986 à 1988 constituait le moment idéal pour la migration du financement destiné aux services hospitaliers et médicaux dans les Territoires du Nord-Ouest vers la Formule de financement des territoires, puisque le Canada procédait alors à la modification du transfert de la Formule de financement des territoires pour prendre en considération la cession des responsabilités à l'égard des soins de santé et des coûts connexes au GTNO. Ce moment aurait constitué l'occasion parfaite de transférer le financement d'AANC parallèlement à d'autres programmes de soins de santé et d'ajouter les coûts équivalents à la Formule de financement des territoires. La modification et l'ajustement de la Formule de financement des territoires deviennent de plus en plus difficiles sans l'ouverture accompagnant le transfert de responsabilités. Bien que le Nunavut s'approche d'une période de transfert de responsabilités, il s'agit de responsabilités liées aux terres et aux ressources plutôt qu'aux services de santé.

Toutefois, l'intérêt de la Formule de financement des territoires demeure, puisque cette formule constitue l'un des principaux contributeurs à l'égard du financement des services de santé dans le Nord et qu'elle comporte le montant jugé nécessaire en 1988 pour soutenir les services de santé (à l'exception du financement d'AANC) à la suite du transfert des responsabilités. Finances Canada administre le versement de la Formule de financement des territoires, qui s'apparente à une forme de subvention inconditionnelle, en laissant aux territoires le soin de décider de la façon la plus judicieuse d'affecter ces sommes. Soulignons cependant qu'advenant l'inclusion de fonds d'AANC à même la Formule de financement des territoires, rien n'empêchera le GTNO ni le gouvernement du Nunavut d'affecter la majoration ainsi créée à d'autres priorités gouvernementales. Le seul facteur de dissuasion important est lié aux habitudes de dépenses du GTNO et du gouvernement du Nunavut à l'égard des services de santé, qui justifient la nécessité d'un financement particulier.

Les informateurs clés des territoires reconnaissent un risque à l'égard de l'inclusion des subventions d'AANC à même la Formule de financement des territoires, puisqu'elle entraînerait l'élimination de l'exclusivité de la subvention à l'égard des Autochtones. Il s'agit là d'une préoccupation qui a empêché la migration du financement vers la Formule de financement des territoires en 1998-1999. Les représentants des Territoires du Nord-Ouest ont cependant jugé important d'indiquer que l'actuelle entente de subvention répartit les services de santé selon les ethnies.

Il serait possible de faire migrer les subventions d'AANC vers la Formule de financement des territoires sous forme d'annexe, ce qui permettrait d'en conserver la structure actuelle et l'exclusivité à l'égard des Autochtones, mais les responsabilités de gestion connexes reviendraient alors à un autre organisme, comme Finances Canada. Bien que cela puisse sembler une option idéale du point de vue d'AANC, Finances Canada se retrouverait ainsi avec une subvention supplémentaire à gérer sans date de fin prévisible. Il est irréaliste de croire que Finances Canada puisse avoir la capacité d'administrer plusieurs programmes individuels comme celui-ci en provenance de tous les ministères fédéraux.

4.2.2 Autres transferts en santé

Le Transfert canadien en matière de santé est aussi administré par Finances Canada, mais est régi par des règles différentes de celles de la Formule de financement des territoires. Ce transfert est versé à toutes les provinces et à tous les territoires afin de procurer des traitements comparables à l'ensemble de la population canadienne sans égard au lieu de résidence^{Note de bas de page 22}. Le Transfert fait l'objet d'une augmentation garantie d'au moins trois pour cent par année, ce qui dépasse actuellement la majoration annuelle de deux pour cent des subventions d'AANC. Le fait d'ajouter les subventions au Transfert canadien en santé soulève cependant des enjeux semblables à ceux qui figurent plus haut pour la Formule de financement des territoires. Le Transfert canadien en matière de santé est calculé selon les dépenses des provinces et des territoires en matière de santé. Si les Territoires du Nord-Ouest et le Nunavut devaient recevoir des fonds en plus de ceux qui sont calculés à l'échelle du pays, cela serait considéré comme étant une exception à la règle nationale. Les subventions demeureraient donc des ajouts à un transfert plus vaste, comme elles le seraient, dans une certaine mesure, pour la Formule de financement des territoires.

L'équipe d'évaluation s'est adressée aux informateurs clés de Santé Canada pour mesurer la possibilité de déplacer les subventions sous leur forme actuelle, vers un ministère détenant un mandat s'inscrivant davantage dans la prestation de services de santé. On considère que si les subventions demeurent telles quelles, sans être assimilées à un mécanisme de financement plus vaste, une direction plus expérimentée dans le domaine des soins de santé serait mieux placée pour les gérer. Les personnes interrogées à cet égard ont indiqué que Santé Canada pouvait constituer une option viable. Par contre, il importe de souligner que Santé Canada gère habituellement les subventions et les contributions non assurées^{Note de bas de page 23}, comme le Programme des services de santé non assurés, alors que les subventions d'AANC couvrent les services hospitaliers et médicaux assurés^{Note de bas de page 24}.

5.1.1 Calcul des subventions

En raison du facteur de progression de deux pour cent, le calcul des montants de transfert prévus en vertu des ententes nécessite peu d'efforts d'une année à l'autre. Les informateurs clés du gouvernement du Nunavut et du GTNO, de même que le personnel du programme d'AANC, font état d'un niveau de satisfaction élevé à l'égard des délais d'approbation des ententes annuelles et de l'efficacité du versement des sommes à la fin de chaque mois.

AANC entreprend le versement mensuel du financement peu après la signature des ententes. Si des paiements sont omis dans l'attente de l'approbation des ententes, ils seront versés avec le premier paiement acheminé après la signature des ententes. La rapidité avec laquelle les ententes sont signées se répercute sur la réception, par le GTNO et le gouvernement du Nunavut, des paiements, qui sont versés à la fin de chaque mois. Les dates de signature figurant sur les ententes des cinq derniers exercices indiquent que le délai d'approbation diminue, comme en témoignent les tableaux 4.1 et 4.2.

Comme l'indique le tableau 4.1, l'entente de 2015-2016 avec le GTNO a été approuvée en mai 2015, ce qui représente un délai d'approbation beaucoup plus bref que dans le cas de l'entente de 2011_2012, conclue en octobre 2011. Pour 2011-2012, le GTNO aura dû attendre sept mois après le début de l'exercice pour recevoir son financement. Même si tous les paiements rétroactifs sont acheminés avec le premier versement, le GTNO aura tout de même dû financer sept mois de coûts pour fournir les services hospitaliers et médicaux sans le soutien d'AANC. En comparaison avec cet exercice, le fait d'avoir reçu les premiers paiements de 2015-2016 en mai 2015 aura représenté un délai beaucoup plus bref au terme du financement de 2014-2015.

Les informateurs clés d'AANC confirment que les subventions dans leur forme actuelle sont faciles à administrer. Les seuls changements considérables d'une entente annuelle à l'autre visent les plafonds de financement, le plan du budget et des dépenses du programme et l'échéancier des versements. Bien que le système actuel semble fonctionner efficacement, le personnel du programme d'AANC dit envisager l'élaboration d'ententes pluriannuelles. Certains informateurs clés, cependant, indiquent que le temps nécessaire au calcul du financement pour chaque année ne changerait pas.

5.1.2 Structure actuelle de la subvention

Lorsque le GTNO reçoit la subvention d'AANC pour les services de santé, il la dépose avec les sommes destinées à la santé reçues de toutes les sources, comme le Transfert canadien en matière de santé et la Formule de financement des territoires. Les informateurs clés indiquent qu'à partir de cette somme globale, les ressources sont distribuées aux établissements selon les besoins. Par conséquent, il est possible que des établissements ne figurant pas dans les ententes reçoivent indirectement du financement émanant des subventions d'AANC

Selon le personnel du programme d'AANC, la liste des établissements est dressée selon des motifs historiques. Bien que les noms aient changé au fil du temps, les établissements figurant sur la liste sont ceux qui sont demeurés sous la responsabilité financière d'AANC au moment où la responsabilité des services de santé a été transférée au GTNO en 1988 et pour lesquels la subvention a été omise de la Formule de financement des territoires. Tous les nouveaux établissements créés après cette date sont officiellement financés par des sources autres qu'AANC.

Les subventions d'AANC constituent une partie du financement global des soins de santé. Par conséquent, elles ne peuvent financer qu'une partie des établissements de soins de santé des territoires. Bien qu'en vertu de l'entente, le suivi des subventions ne relève pas d'AANC, les informateurs du GTNO affirment que les fonds sont distribués là où ils sont nécessaires. Ce système semble fonctionner avec efficacité et efficience et le personnel du programme d'AANC n'a fait état d'aucune nécessité d'actualiser les ententes pour y intégrer de nouveaux établissements.